Pagalba el. paštu
Pagalba telefonu: 852477350
SIUNTIMAS ATLIKTI PATOLOGIJOS TYRIMĄ
pagal LR SAM formą Nr. 014-1-1/a
*
Siunčiančioji įstaiga:
Skyrius:
*
Gydantis gydytojas:
*
Siunčiantis gydytojas:
Paciento LIN:
Asmens kodas:
!
*
Pavardė:
*
Vardas:
Gimimo data:
yyyy-MM-dd
Amžius:
metų
mėn.
dienų
Lytis:
Vyr
Mot
Adresas:
Medžiagos paėmimo data:
yyyy-MM-dd hh:mm
Biopsija/citopatologija
Ginekologinė citologija
Audinį fiksuojanti medžiaga:
10% buferinis formalinas
Nefiksuota medžiaga
Aerozolinis fiksatorius
Skysta terpė
Ankstesnių morfologinių tyrimų data, tyrimo vieta ir registracijos Nr.:
*
KLINIKINĖ DIAGNOZĖ:
*
Operacijos/procedūros pobūdis:
*
Histologinio/citopatologinio objekto apibūdinimas:
Svarbiausi klinikiniai duomenys / pageidaujami specialūs tyrimai:
*
KLINIKINĖ DIAGNOZĖ:
PAP VLK PROGRAMA (25-34 m)
ŽPV VLK PROGRAMA (35-59 m)
Profilaktinis ne programinis
Diagnostinis:
Ankstesni PAP tyrimai:
Nežinoma
Netinkamas
Nėra IPPN (be pakitimų)
ASC-US
LSIL
HSIL
SCC
AIS
ASC-H
AdenoCa
EPM
AGC
Kiti
*
Citologinio objekto apibūdinimas:
Įprastas PAP tepinėlis, fiksuotas
aerozoliniu fiksatoriumi
etanoliu
Skystos terpės tyrimas (pažymėkite vieną ar kelis):
PAP (VLK su priemoka)
PAP
ŽPV (Žmogaus papilomos viruso tyrimas RL-PGR metodu: genotipuojama 14 aukštos rizikos tipų: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)
Tikslinamasis AR ŽPV po 12 mėn. (VLK programa)
ŽPV, jei atlikus PAP testą, nustatyta ASC
LPI (7 Lytiškai plintančių infekcinių ligų sukėlėjų tyrimas PGR metodu (Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae)
CINtec PLUS
*
Mėginio paėmimo būdas:
Šepetėliu ir mentele
Šluotele
Kita:
*
Svarbiausi klinikiniai duomenys:
Ciklo diena:
Menopauzė:
Perimenopauzė
Hormonų pakaitinis skyrimas
Kita svarbi informacija:
*
Privalomieji laukai. Be jų registracija bus negalima.